Simone
病情分析：手足口病(H—foot—mouthdisease，HFMD)是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症.在国外1957年已有报导，我国于1981年始见于上海.可引发手足口病的肠道病毒有20多种，柯萨奇病毒(coxasckievirus)A16型(CoxAl6)是最常见的一种.一、流行概况手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道.HFMD自1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon最早加以描述，1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽拭中分离出CoxAl6，同时患者血清抗体有4倍增长，初步查CoxAl6为本病病原.1959年英国、美国加利福尼亚也发生流行.1972年肠道病毒71型(EV7
1)在美国被首次确认.此后EV71感染与CoxAl6感染交替出现，成为手足口病的主要病原体.1972—1973年、1986年和1999年澳大利亚均发生过EV71流行，重症病人大多伴有中枢神经系统症状(CNS)，一些病人还有严重的呼吸系统症状.20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继爆发以CNS为主要临床特征的EV71流行，仅保加利亚就超过750例发病，149人致瘫，44人死亡.英国1994年4季度爆发了一起遍布英格兰威尔士由CoxAl6引起的手足口病流行，监测哨点共观察到952个病例，为该国有记录以来的最大一次.患者大多1—4岁.该国1963年以来的流行病资料数据显示，该病流行的间隔为2—3年.意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家也经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病.日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行.1969—1970年的流行以CoxAl6感染为主.1973和1978年的2次流行均为Ev71引起，主要临床症状为手足口病，病情一般较温和，但同时也观察到伴无菌性脑膜炎的病例.1997—2000年手足口病在日本再度活跃，EV7
1、CoxAl6均有分离，EV71毒株的基因型也与以往不同.20世纪90年代后期，EV71开始4虐东亚地区.1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、台湾、新加坡等地大规模爆发流行，并发中枢神经系统症状而导致死亡病例增多，引起世界各国关注和警惕.1997年4—8月马来西亚共有2628例发病，4~6月死亡29例.1998年EV71感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例病例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎.我国自1981年在上海始见本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报导.1983年厦门市曾发生手足口病流行，用猴肾细胞等从患者标本中分离出柯萨奇A16病毒.同年天津也发生7000余病例，经过2年散发流行，1986年又出现爆发,在托儿所和幼儿园2次爆发的发病率分别达2.3％和1.9%.1995年3月至9月，丹东地区暴发手足口病，幼儿园中发病较多，家庭中亦有散在发病.门诊患者368例，5月及7月两个发病高峰期，每个高峰期持续半个月左右.此外，1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71病毒，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者中分离出2株EV71病毒.我国香港地区1987年发生过EV71流行.2000年5--8月我省招远市暴发了小儿手足口病大流行.在3个多月里，招远市人民医院接诊患儿1698例.其中男1025例，女673例，男女之比为1.5:1.年龄最小5个月，最大14岁.首例发生于5月10日，7月份达高峰，末例发生于8月28日.128例住院治疗患儿，平均住院天数5.1d.其中3例合并暴发心肌炎死亡.
2、流行环节及流行特征传染源人是本病的传染源，患者、隐性感染者和无症状带毒者为该病流行的主要传染源.流行期间，患者是主要传染源.在急性期，病人粪便排毒3—5周，咽部排毒1—2周.健康带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源.传播途径主要是通过人群间的密切接触进行传播的.患者咽喉分泌物及唾液中的病毒,可通过空气飞沫传播.唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等，通过日常接触传播，亦可经口传播.与患者同一室最易感染.接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行.门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播.易感人群人对CoxAl6及EV71型肠道病毒普遍易感，受感后可获得免疫力，各年龄组均可感染发病，但病毒隐性感染与显性感染之比为100:1，成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占发病数85%—95%.据国外观察报告，在人群中，每隔2—3年流行一次的规律出现，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件.我国天津市1983年流行后，散发病例不断，1986年再次发生流行，而且两次均为CoxAl6引起.地区与季节手足口病地区分布极为广泛，欧美及亚洲等地没有严格的地区性，手足口病4季均可发病，但冬季的发病较为少见.以夏秋季多见.1999年厦门由EV71型引起HFMD流行，其高峰在夏季.流行方式本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染.家庭也有此类发病集聚现象.医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播.天津市两次较大流行，托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童.家庭散发，常一家一例；家庭暴发，一家多人或小孩子与成人全部感染发病.此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行.
3、病原学从国内外报导及有关资料来看，能引起手足口病(HFMD)的病原型别很多，但均属于微小核糖核酸病毒科(Picna)、人肠道病毒属，其型别有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新肠道病毒，但最常见为CoxAl6及EV71型,有的报导ECHO及CoxB组某些型也可引起，但仍没获得进一步证实.从有关资料表明，HFMD的病原体经历了较大的变迁.1957年在加拿大流行时首次分离出CoxAl6，数年后的报导几乎都由CoxAl6引起HFMD流行.日本从1968—1974年散发HFMD病人仍以CoxAl6分离阳性率最高.实验证明，各地分离CoxAl6野病毒与实验室保存的标准毒株在血清学上有一定差异，而每次大流行中分离的病毒株其性状也不完全—致，说明病毒在传播过程中出现变异，用标准免疫血清难以中和CoxAl6变异株.日本HFMD的流行，经病原学研究证实是由CoxAl6及其变异株和EV17型交替出现，有时也可同时出现，但以某个型为主.CoxAl6变异株出现，可能人群中抗体阳性率高，在抗体影响下诱导而成的.从世界各国报导来看，7十年代前，主要为CoxAl6引起，随后EV71逐渐增多.我国8十年代以CoxAl6为主，1989年从成人HFMD病人分离出EV71型.1998—1999年HFMD流行，各地报导均以EV71型为主，台湾、香港也是如此.HFMD病原虽然型别多样，但却有许多共同的生物特性.因此了解这些病毒共同生物特性，对诊断和防治均有参考价值，它们共同特性:
①来源于人体，能引起人体肠道暂时性感染，可由人体消化道和鼻咽部分离出病毒，在正常人体血清和两种球蛋白的制品中均可发现特异性抗体.
②对乙醚有抵抗力、经20%乙醚于4℃作用18h，仍保留感染性，表明病毒结构中不含脂质.
③病毒颗粒呈球形，直径20—30um.
④病毒核心为核糖核酸.
⑤耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一.肠道病毒在PH3.5仍然稳定，而口蹄疫病毒、鼻病毒不稳定.
⑥对阳离子稳定性，加入1克分子量的氯化镁或其他2价阳离子时，肠道病毒在50℃作用1h不被灭活.肠道病毒除了上述特性外，对已知菌素及化学治疗药物具有抗性，实验室消毒剂为75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用，同时对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感.但对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活.这些特性为我们消毒提供了依据.肠道病毒71型的原型株为美国的EV71BrCr株，同期的毒株还有美国的EV71JaFr株和瑞典EV71株.保加利亚代表株No258株经交叉中和实验，表明与美国株EV71BrCr、EV71JaFr及瑞典株一致.动物实验表明该毒株在猴引起CNS及po1io—1ike损害，在新生小白鼠等啮齿动物引起麻痹、肌炎、Zenker坏死等.日本1973年和1978年分离的EV71毒株具强噬皮肤性和噬神经性，但经中和实验检测，与原型株EV71BrCr并无不同.中国武汉1995年从成人手足口病人分离出1株EV71H，血清分型类似于EV71BrCr，肠道病毒通用引物II可扩增出一段154bp的5’非编码区片断，EV71H与EV71BrCr在此有12个碱基的差别，分别位于第43—61和第120—131位点处.5’非编码区被认为是与poliovirus神经毒力和委内瑞拉马脑炎病毒相关的一个位置.有学者试图以此解释为什么此前EV71的流行在美国、澳大利亚、东欧呈po1io样，而在中国、日本、新加坡呈手足口症状.1997年以来，东亚的EV71流行株出现了一些变化.马来西亚对其1997年从马来半岛和沙捞越地区分离出13株EV71毒株进行了测序研究，认为这些分离株至少有13个核苷酸位置完全不同于以往报道的EV71的5’非编码区序列.有报道称分离自死亡病人的毒株与具神经毒性的EV71MS高度一致.此外，从疑似手足口病患者中还检出了与Echo
1、CoxA9具高度同源性的病毒毒株，腺病毒B也出现于此次流行的手足口病死亡患者中.新加坡对1997—1998年亚洲的EV71流行株进行测序分析，用RT—PCR从手足口病、无菌性脑炎、心肌炎、急性软瘫病人的分离毒株中扩增出44株EV71，其中34株为新加坡株，8株为马来西亚株，1株为日本株，1株为EV71MS，这些毒株的遗传差异在VPl、VP
2、VP3的表现最为突出.新加坡有2个毒株在一段长2.9kb包括衣壳蛋白和5’非编码区主要部分的序列明显不同于EV71BrCr和EV71/7423/MS/87.基因序列中VPl的一段341bp片段显示新加坡、马来西亚、台湾的毒株分属2个基因型.台湾分析1998年以来的EV71流行株认为:1998年9/10为基因C型、1/10为基因B型，2000年均为基因B型，仅两3年时间基因型就发生了变化.1997年日本的EV71流行株表现出噬神经倾向.日本对1997年从马来西亚、日本及1998年从台湾分离的EV71毒株进行了核酸序列分析比较认为:以往的毒株属EV71A1基因型，此次分离株则划为EV71A2型(马来西亚)和EV71B型(日本、台湾);分离自死亡病人的毒株分别属于EV71A2基因型、EV71B基因型.日本2000年的分离毒株，除CoxAl6外，EV71也大体分为2个基因型，且与以往日本株不同，这些毒株更接近于EV71MS/7423/87株.4、临床表现及病理临床表现手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征.从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生.潜伏期一般2—7天，没有明显的前驱症状:多数病人突然起病.约半数病人于发病前1—2天或发病的同时有发热，多在38℃左右.主要侵犯手、足、口、臀4个部位(4部曲)；因为疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称4不像；而临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的4不特征.部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐……等等.由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食.口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生.手、足等远端部位出现或平或凸的班丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，愈合后不留痕迹.手、足、口病损在同一患者不一定全部出现.合并症手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官.本病流行时要加强对患者的临床监测，如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时，就要警惕暴发性心肌炎的发生.近年发现EV71较CoxAl6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎，其症状呈现为发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安稳等；身体偶而可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点.合并有中枢神经系统症状的人，以2岁以内患儿多见.诊断及鉴别诊断本病主要诊断依据
①好发于夏秋季节.
②以儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，呈流行趋势.
③临床主要表现为初起发热，白细胞总数轻度升高，继之口腔、手、足等部位粘膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害.
④病程经过较短，多在一周内痊愈.根据上述临床特征，在大规模流行时，诊断不困难.但散在发生时，须与口蹄疫、疱疹性咽颊炎、风疹等鉴别:(1)口蹄疫由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型.主要侵犯猪、牛、马等家畜.对人虽然可致病，但不敏感.一般发生于畜牧区，成人牧民多见，4季均有.口腔粘膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感.
(2)疱疹性口炎4季均可发病，以散在为主.一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹.
(3)疱疹性咽颊炎，可由CoxA组病毒引起，病变在口腔后部；如扁桃体、软腭、悬雍垂，很少累及颊粘膜、舌、龈.不典型、散在性HFMD很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查.5、实验室诊断实验室检查周围血相中的细胞总数一般正常或偏高，分类淋巴细胞较高，中性粒细胞较低.有中枢神经系统合并症时，脑脊液细胞数可增多，蛋白升高.病原学检查肠道病毒在自然界广泛存在且种类繁多，一病多原、一原多症是肠道病毒感染的重要特征.感染了柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒的任何一个血清型，其结果可以是没有症状，也可以是致死性感染，因而应对血清诊断及病原诊断结果作严格评价，以确立病毒与疾病的病原学关系.确认的一般原则为:
①病毒分离阳性率远高于对照人群；
②病程中有相应的抗体变化并排除其它病毒感染；
③病变组织中分离出高价病毒.常用的分离方法有细胞接种和乳鼠接种.1990年以前，许多毒株都采用Vero细胞、GMK细胞分离，1998年人们开始用人肺系细胞(MRC—5)分离CoxAl6等毒株，其敏感性好且接种病毒后出现细胞病变较快.人源细胞如w1—38、EK、横纹肌瘤细胞(RD)也都可用于病毒分离.RD细胞支持大多数柯萨奇A组病毒复制，但一般要经过2次以上传代才出现明显病变，若在使用RD细胞分离的同时再增加1株L20B或Hep—2细胞，可提高肠道病毒的分离率.为提高细胞对肠道病毒的敏感性，还可在细胞接种前用50μg/ml的5—碘脱氧尿嘧啶处理3天.对一些不能在细胞上生长的病毒，可用乳鼠接种分离病毒.埃可病毒一般不引起乳鼠发病，埃可病毒多由脑脊液分离，粪便中不易检出.肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验，但是有些毒株的中和作用不稳定，仍需由单价血清来鉴定，另一要注意的是病毒颗粒的集聚会影响中和效果，如EV71的中和实验就需要使用单个分散的病毒.分子生物学检查近年来，PCR技术已成为诊断肠道病毒感染最常用的一村方法.PCR测序技术则可用于肠道病毒分型.日本学者还提出了一种鉴别CoxAl6与EV71的方法，由病毒分离、RT-PCR扩增和限制性内切酶酶切3步组成.对需鉴定的毒株，逆转录和扩增均由引物E31和E33分别进行，CoxA6、CoxAl6和EV71是仅有的可由2/E33引导而不可由2/E31引导的3种病毒，由此区别于其它肠道病毒；扩增后的产物再分别经TaqI、EcoT22II酶切，CoxAl6被TaqI切成3段、被EcoT22II切成1段，而EV71不被这两种酶所切，因此迅速地鉴别CoxA16与EV71.此外，荧光斑点杂交法也常于肠道病毒分型检测.手足口病抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验，该法精确且具有型特异性.病毒学检测注意事项标本采集肠道病毒可通过消化道感染，有的还可借助呼吸传播.当人体感染了肠道病毒后，经过淋巴组织、咽喉和肠道内初次和继续繁殖后，便发生病毒血症，进而病毒在网状内皮细胞繁殖，最后侵犯靶器官(脊髓、脑、脑膜、心肌、皮肤等).病人在出现临床症状前数天，其血液、咽喉和粪便中均存在病毒.咽喉排毒为1—2周，粪便可更长些.但为了提高病毒检测的阳性率，越早采集标本越好.同时采集2种以上标本，可提高阳性率.在标本采集之前，为了预防细菌或其他病毒感染，一切用具均须高压灭菌.标本采集后，贴好标签，置冰壶送至实验室.
1．粪便一般采集4—8g，电镜检查必须在20g以上.不必加任何保护液，装于小瓶送检或冷冻保存.
2．直肠拭子如粪便标本不能采集，通常可用直肠拭子代替，但阳性率大大降低.
3．喉洗液在取标本之前，让病人先咳嗽声，头向后仰，将pH7.2牛肉汤倒入口腔内，在咽喉部反复洗漱几分钟，把漱口液吐入消毒平皿，装于消毒试管送至实验室.
4．疱疹液选择有混浊疱疹，先进行皮肤消毒，然后用注射针头抽取疱疹液，置于消毒试管，保持低温冰箱待检.
5．脑脊液在无菌条件下采集,置于消毒试管中，立即送检或冻存.
6．尸体组织尸检材料应尽可能立即采集，并应备有几套消毒器械.收集各种组织时，应按顺序，避免胃肠内容物的污染.体腔外的组织(如中枢神经组织、腮腺和淋巴结)，应在体腔打开之前采集；胸腔内组织应在腹腔打开前采集；腹腔内组织应在肠腔打开前采集.每个组织分别使用一套消毒器械，并分别置于适宜的消毒器皿内，不必加任何保护液，立刻送到实验室.
7．血液标本如做抗体测定，必须采集2份血清标本.第1份(急性期)在发病时尽早采集，第2份在发病后1个月左右采集.每次采集时，必须空腹，在无菌条件下抽取5m1血液，置于消毒试管.在室温放置2h，待凝固后分离血清.6、措施与治疗原则本病至今尚无特殊预防方法，加强监测，提高监测敏感性是控制本病流行的关键.一是要做好疫情报告，及时发现病人，积极采取预防措施，防止疾病蔓延扩散.2是托幼等单位做好晨间体检，发现疑似病人，及时隔离治疗.3是对被污染的日常用品、食具等应消毒处理，患儿粪便及其他排泄物可用3％漂白粉澄清液浸泡，衣物置阳光下暴晒，室内保持通风换气.4是在手足口病流行时，应做好环境卫生、食品卫生和个人卫生.饭前便后要洗手，预防病从口入.5是家长尽量少让孩子到拥挤公共场所，减少被感染机会.还要注意婴幼儿的营养、休息，避免日光曝晒，防止过度疲劳，降低机体抵抗力.6是医院应加强预诊，设立专门诊室，严防交叉感染.中草药具有清热解毒作用，如板兰根、大青叶、银花、贯众等具有一定效果，可用水煎服.在严重合并症的HFMD流行地区，密切接触患者的体弱婴幼儿也可肌注丙种球蛋白.在治疗方面，本病如无合并症，预后一般良好，多在一周痊愈.治疗原则主要对症处理，可服用维生素B、C及清热解毒中草药或抗病毒药物，有合并症病人可肌注丙种球蛋白.在患病期间，应加强患儿护理，做好口腔卫生，进食前后可用生理盐水或温开水漱口，食物应以流质及半流质等无刺激性食品为宜.因手足口病易合并心肌炎、脑炎、脑膜炎、弛缓性麻痹等，故患儿家长应及时带孩子到当地医疗机构就诊、复查和疾病预防控制部门进行检测.7是及时采集合格标本，明确病原学诊断.7、手足口病和口蹄疫的区别口蹄疫与手足口病是截然不同的两种传染主要有以下区别:(一)疾病名称与疾病分类不同口蹄疫的英文名为AphthaeEpizootic;手足口病的英文名为H-foot-mouthdisease.(2)病原体不同口蹄疫的病原体为口蹄疫病毒,属人畜共患病原体.手足口病是由数种肠道病毒感染所致，各地流行中常见病原是柯萨奇病毒A组16型(即CoxAl6)等.(3)传染源不同口蹄疫病毒只引起偶蹄类动物如牛、羊、猪、鹿、骆驼等发生，成为人患口蹄疫的传染源.只有先出现兽疫，才有可能使人患病.手足口病的传染源是患者和肠道携带病毒的人，属于人类疾病.
(4)传播途径不同口蹄疫是通过接触病畜口腔、蹄冠部的溃疡烂瘢，经皮肤黏膜感染的；偶尔也有食用了病毒污染而又未加热(巴氏消毒)的奶感染的.因此，人患口蹄疫是极为散在发生的.手足口病是由于接触病人，通过日常生活用品、食具、玩具的污染经口感染的，也可通过呼吸道传播.因此，可出现不同规模的流行.
(5)发病人群不同人患口蹄疫决定于与病畜的接触，发病人群的年龄广泛；手足口病主要是幼儿传染病，3岁以下患儿占绝大多数，很少有超过5岁以上者.
(6)症状体征不同口蹄疫、手足口病虽患病部位均在口腔、手指间、足趾端，有相似之处，但症状体征各有不同.口蹄疫起病后主要表现为发热等全身中毒症状和局部疱疹损害两大特征.手足口病大多无热或低热，仅有呼吸道感染和口腔黏膜疱疹及手指、足部、臀部、膝部丘疹.
(7)诊断依据不同口蹄疫需先有当地牲畜口蹄疫发生或流行，并有与病畜接触机会，或饮用病畜污染而未加热的奶等感染关系.手足口病，患儿传染性明显，呈流行性传播，且临床表现有区别.口蹄疫、手足口病都可在临床基础上诊断，必要时分离病毒做出病原学确诊.
