Simone
方法不对，努力白费。有人讲，中国医药市场是政策市，越发明显。
1 月 10 日全国医疗保障工作会议在北京召开，领导继续强调「两不愁，三保障」，继续强调不愁吃不愁穿，义务教育，基本医疗、住房安全有保障的落实。
2019 年在实现基本医疗保障方面，进展很大，尤其是在新医保目录及医保谈判目录的制定。
降价、受限，彰显新医保中国特色。
新医保受限让医生困惑
2019 版医保目录作为医改突破性标志之一，承载诸多责任。
新医保目录执行 14 天，医生面临诸多问题。
新医保产品限制比例大幅增加，限制比上一版目录更具体，尤其是谈判产品限制，从政策层面促进医保资金结余，在执行层面会遇到较大挑战，恐难惠及患者。
医保限制不明确
有医生反馈，医保限制种类繁多，部分限制不明确，遇限制品种，就不敢处方，只因超医保限制处方会受到医院处罚。
例如「复方氨基酸 18AA-V-SF，医保支付标准 30 元/瓶，医保限制为限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者。
消化道有功能患者使用时不予支付。
」其中提到营养筛查风险的患者和有消化道功能的患者，这两部分患者相对模糊，首先影响筛查风险值该如何确定？有消化道功能患者不予支付，消化道功能指标是否有具体的指标？没有具体的标准，对医生处方难度增加。
医院处方系统并未更新
另一部分医生则表示，对于适应症限制的产品容易理解，疾病诊断在医院系统中明确。
处方这一部分患者医生心里有底儿，不会担心处罚。
但是对于部分非适应症限制的产品，医生表示非常担忧，尤其是很多连接词的产品，例如「且」、「或」之类，相对理解和解读各有差异。
例如「艾普拉唑，医保支付标准 10 mg/156 元/支，医保限制为限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。
」其中「且」和「或」同时出现，如果不去仔细斟酌，识别很难。
而且医院系统中未有吞咽困难的患者诊断，医生表示，凡是模棱两可或者模糊的信息，就拒绝处方，以求自保。
医院主管部门监管难
各类医保限制公布，但是在执行层面和审核层面并未出台相关细则，这为审核带来挑战和增加工作量。
部分执行较好的医院，会出台通知，例如需要在医嘱或病例中注明医保限制的内容即可，医生执行相对容易，但是给审核人员增加工作量，医保部门需要专人在病例中查询该字样。
另外有医院实行处方抽查，抽查的结果对于违反规定的医生及科室给予处罚，其实处罚不是目的，不如在执行层面给医生执行规范及积极引导。
毕竟只有医生不带情绪工作，才能给客户（患者）提供更好的治疗。
政策初衷惠及患者，但是如果执行层面没有很好地落实，也将影响之前设定的目标。
新医保报销限制的几大类型点评
适应症限制最为合理，便于医生理解和执行。
全球创新药罗沙司他 2019 年 8 月又获得新的适应症用于非透析依赖性慢性肾病（NDD CKD）的贫血治疗，这是继 2018 年 12 月 17 日，罗沙司他获批用于慢性肾脏病透析患者的贫血治疗后，其适应症范围的首次扩大。
作为一款全球首创新药，罗沙司他在中国率先实现透析与非透析慢性肾脏病贫血患者的全面应用，为广大中国慢性肾病群体带来全新的治疗突破。
此次医保报销限制慢性肾脏病引起贫血的患者。此类患者明确且易于诊断。
医院限制便于管理
部分产品进行医院限制，处方需由二级以上医院处方。这部分品种的特殊性在于二级及以下医院不利于治疗或不具备治疗条件。
如果从医院层面限制，有利方面是便于管理，不利之处部分基层患者在二级医院治疗将无法报销。
科室限制专业化
专科专用，对于专科药专科处方，促进合理用药有益。
伊沙佐米医保限制为由三级医院血液专科或血液专科医院处方，对专科用药给予限制是一种很好的探索，基于该类疾病治疗复杂性决定，避免不合理使用产生的过度报销。
高风险患者限制，最好明确、量化
复方氨基酸注射液 (18AA)，限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者。消化道有功能患者使用时不予支付。这一类患者画像不是特别明确，尤其是具有营养风险，这一部分在不同医院理解不同，医生处方有顾虑，因此可能不会处方。
目前营养风险筛查主要为 SGA、PG-SGA 评估表和 NRS2002 风险筛查表，一般都分为营养良好、轻-中度营养不良、重度营养不良几类，至于哪一类可以获得医保支付，不得而知。
限二线用药，避免滥用，保护创新药过度使用
一般来说，药物有一个批准过程, 药物批准的时候, 刚刚开始上市的时候一般作为二线用药，二线用药是临床使用频率没有一线多或者效果没有一线明显以及不良反应多的药物。
奈诺沙星主要适应症是社区获得性肺炎。作为新型的广谱无氟喹诺酮抗菌药，对革兰阳性菌、阴性菌及非典型病原体均有作用，尤其对链球菌和葡萄球菌有效。
除了这些氟喹诺酮药物特点，其对 MRSA（金黄色葡萄球菌）作用强和对结核分歧杆菌作用弱的特点。作为二线治疗避免氟喹诺酮类抗菌药广泛使用导致耐药，对创新药物具有一定保护作用。
疗程限制
银杏内酯注射液，限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付 14 天。
经过专家论证，一部分品种会双限，既限制适应症，又限制支付天数，如果限制支付天数，可能基于考虑该类疾病 14 天即可痊愈，也可能超过 14 天的治疗对该类疾病效果不明显，亦或是 14 天使用成本过高，需要患者自行支付，各方解读不同，但是在医院执行层面会很方便。
剂型限制，最难懂
最难懂的无法口服该类制剂，例如甘草酸二铵，限肝衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。这类患者医生一般都不太理解，它不同于埃索拉唑限有禁食医嘱或吞咽困难的患者，这类非常明确，通过禁食医嘱可以确认。
无法使用甘草酸口服制剂的患者，有两种可能，首先是甘草酸口服制剂治疗不符合患者治疗需求，需要静脉使用甘草酸二铵，这是从临床治疗需要出发，医生可以作出医疗决策；其次可能是患者基础条件不具备，例如禁食期，因此选用甘草酸二铵口服，也可能是二者兼而有之。
这两种可能的主体不同，前者以医生为主体，医生判断属于专业范畴，后者是以患者为主体，根据患者疾病表现处方。
最终，在执行层面如何体现在处方或诊断也存在异议。
医保限制科学、可执行，才能使得政策红利落到实处
适应症限制的科学性
从临床治疗来看，适应症限制是最科学的。
目前临床疾病诊断明确，符合医生诊疗思维，执行层面便于理解，促进目标实现。
医院限制
中国地大物博，人口众多，管好 450 万医生的合理处方是一件难事，从医院层面规范有一定合理性。
有些急重症在二级及以下医院治疗条件不具备，表现在医生或医院系统难以承载治疗。医院限制从管理角度简化，便于执行。
谈判产品少限制或无限制
谈判产品医保支付价彰显中国特色医保报销制度，尽管在专利期内全球创新药，也要低于全球最低价很多，谈判产品对于现有产品的替换，结果将进一步节约医保基金，促进合理用药，患者获益。
如果进一步严格限制谈判类产品，无异于很难将政策红利分享给患者，执行难度增加，效果打折。
中国医保改革的持续、快速推进，是政府的一项惠民举措，而中国特色的医保制度形成，将为其它发展中国家提供很好的借鉴，未来将进一步增加中国的国际影响力，管好 13 亿人的基本治疗需求不是容易事。
医保限制在现阶段促进医保基金节约，高质量使用医保基金的必要手段，但是如果对于谈判产品解绑或限制放宽，将会更好的惠及患者。
我们进步中期待更好，在更好的变革中期待未来。
两会将会发布今年医保成绩，这么亮眼，我们拭目以待。
