1、什么是三脑室底造瘘术?
脑脊液循环通路是从双侧脑室流向第三脑室,再通过三脑室后部唯一的狭长通路,即中脑导水管,流向第四脑室。
脑室镜三脑室底造瘘术(EndoscopicThirdVentriculostomy,ETV)就是在三脑室前部的底部用脑室镜的技术人工造出一个通路,将三脑室的脑脊液引向桥前池,从而解决在中脑导水管与四脑室阶段脑脊液循环梗阻这个问题。
图为ETV模式图(图片改自网络),通过在额顶部中线旁钻一个直径2cm的小孔,将脑室镜经过额叶皮层伸入脑室内,在脑室镜下造瘘将三脑室底部(图中脑室镜末端的红圈)打通,将三脑室内的脑脊液引向桥前池。
图为三脑室底造瘘术中视野(图片改自网络):
(A)将球囊通过镜鞘伸入脑室内,在三脑室底部撑开球囊,进行造瘘。
(B)造瘘后的三脑室底部,可见一人工开通的孔道。2、三脑室底造瘘术有哪些优势?ETV的优势在于避免带管,比脑室-腹腔分流术更符合人体脑脊液循环的生理结构。近年来,随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展,硬质脑室镜及软性脑室镜的逐渐推广,使得三脑室造瘘术的手术方法不断更新,适应证不断拓宽。内镜三室底造瘘术同时,还可进行透明隔造瘘术(解决两侧侧脑室不通)、中脑导水管扩张成形术(解决中脑导水管狭窄)、脉络丛电灼术(解决脉络丛过度分泌脑脊液)、肿瘤活检(明确肿瘤引起的梗阻性脑积水的肿瘤性质)等。软性脑室镜的探查范围更广,更适合复杂的脑积水处理。3、三脑室底造瘘术的有效性如何?总体来讲,目前内镜下治疗对于超过2/3的儿童脑积水效果良好,可解决一半以上的儿童脑积水,从而避免分流。ETV最佳的适应证包括6个月以上婴幼儿及儿童的梗阻性脑积水,其有效率超过2/3。对于6个月以内的婴儿,总体有效率大约为1/3,原因是6个月内婴儿脑脊液循环尚未成熟,部分先天性脑积水常伴有三脑室底解剖结构异常,桥前池多层蛛网膜结构等,影响造瘘手术效果。ETV对于交通性脑积水有效率为1/5,原因是在于交通性脑积水是脑脊液吸收环节障碍造成的,而三脑室底造瘘主要解决的问题是循环不通。在术前可以通过“ETVSS(ETV评分,ETVSUCCESSSCORE)”来大致进行ETV的有效率的预测,可以作为参考。
图为ETVSS,用于预测ETV有效率(图片翻译自:KulkarniAVetal.JPediatr.2009)4、手术的安全性如何?ETV手术总体比较安全,但也有一定比例会发生并发症。严重的并发症包括术中出血,术中心动过缓,有时需要被迫中止手术。其他并发症包括术后硬膜下积液、皮下积液、脑脊液漏、术后一过性癫痫、穹窿挫伤、造瘘口闭合等。手术死亡率为0-1%。
ETV手术最大的问题是有一部分脑积水术后不能缓解,这要根据具体情况加以区分。如果是ETV后患儿脑积水一度缓解,之后再次加重的,可能为造瘘口闭合,可以再次脑室镜探查,如发现造瘘口再次闭合可以再行造瘘,但依然有再次闭合的可能。如果是术中造瘘口确切但术后脑积水没有明显缓解,多需要再行脑室-腹腔分流手术。