Simone
2014全球哮喘防治倡议（GINA）最新更新支气管哮喘（BronchialAsthma，简称哮喘）的英文名称asthma起源于古希腊文aazein，意指“急促的呼吸”。两千多年前，希波克拉底第一次使用这个词来描述这种病况；两千多年后，支气管哮喘全球防治倡议（TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA）委员会成立并发展，努力改善全球的哮喘诊治工作。GINA委员会自1993年成立以来，一直致力于在全球范围内推广哮喘的防治策略。GINA指南在1995年首次出版后，不断进行修订和更新，整理并反映哮喘领域最新进展，保持指南的权威性，指导全球临床医师规范用药治疗哮喘。2014年5月，GINA委员会根据近年多项研究数据再次对GINA指南进行了修订，相较于之前版本，2014GINA指南在哮喘定义、诊断、评估和治疗等方面作出了较多更新，本文将针对这些方面的内容进行解读，以便各位查缺补漏，深入理解新版指南的变化。新定义：哮喘者异质性疾病也2014GINA指南第一个重要更新在于对哮喘的定义：哮喘为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征，包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。既往指南中强调哮喘是“一种气道的慢性炎症性疾病”，2014GINA指南则强调哮喘是“一种异质性疾病”。该定义基于共识达成，考虑的是哮喘的典型特征，同时与其他呼吸系统疾病相区别。新诊断：重视可变性呼气气流受限的意义与修订后的哮喘定义保持一致，哮喘诊断需要基于识别特征性呼吸道症状模式，如喘息、气短（呼吸困难）、胸闷或咳嗽，同时强调识别可变性呼气气流受限。针对存在以下典型呼吸道症状的患者，临床医师需要增加哮喘诊断的可能性，而获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分：（1）超过1个症状（喘息、气短、胸闷和咳嗽），尤其在成人患者；（2）夜间或早晨症状常常加重；（3）症状表现和强度随时间变化；（4）症状是由病毒感染（感冒）、锻炼、接触过敏原、天气变化、大笑或刺激物如汽车废气、烟雾或强烈气味触发。2014GINA指南对哮喘初始诊断流程总结为以下几步：图1.哮喘初始诊断流程新治疗目标：症状控制与风险降低并重2014GINA指南用单独一章详述了治疗前的哮喘评估应包括哮喘控制、治疗问题和并存疾病三个方面。尤其强调全面评估和描述哮喘控制情况，不仅仅关注哮喘症状控制，更应重视未来风险评估。图2.2014GINA指南对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估可以看到，主要的变化除了将“当前临床控制”更名为“哮喘症状控制”，还在症状控制评估中去掉了肺功能评估，仅将肺功能作为未来风险的危险因素。相应地，实现哮喘总体控制（OverallAsthmaControl，OAC），即同时达到症状控制（之前称为当前临床控制）和减少未来风险，成为新的哮喘治疗目标。同时，指南也详细罗列了导致哮喘预后不良的风险因素，充分体现了未来风险评估在哮喘治疗中的重要性。新治疗方案：阶梯治疗方案的“三大更新”在新治疗目标的大方向下，每个患者都要根据目前的哮喘控制水平以及哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案。2014GINA指南对阶梯治疗方案进行了“三大更新”：1.增加不同阶梯的首选控制药物推荐基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功能的平均数据进行评估，指南对不同阶梯的首选控制药物作出了不同的推荐方案。图3.阶梯治疗首选控制药物推荐方案2.LTRA和茶碱不再作为哮喘一线推荐药物相比ICS从各个通道全面阻断炎症反应，LTRA仅阻断白三烯通路。茶碱的有效性及毒性有待评估及确认。3.提升ICS和ICS/LABA在哮喘治疗中的地位2014GINA指南推荐，中重度哮喘患者首选ICS/LABA治疗方案。此项更新源自于近年来多项循证医学证据。早在1997年，《新英格兰医学杂志》上的FACET研究结果1就显示，ICS联用LABA与单用ICS相比，能使哮喘得到更好的控制；2013年一项真实世界研究2发现，在治疗天数覆盖比例上，ICS+LABA组（0.45）较ICS+LTRA组（0.36）有更高的依从性；而2014年最新Cochrane数据回顾性分析3结果表明，ICS+LABA组较ICS+LTRA组显著降低13%的需系统激素治疗哮喘发作风险。4.针对中重度哮喘，增加推荐按需使用ICS/福莫特罗细心的读者会发现，在图3中的“缓解药”一栏，2014GINA指南向中重度哮喘患者增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐。福莫特罗是一种常见的LABA药物，可快速起效扩张支气管，与沙丁胺醇相似4。一项2013年Cochrane数据回顾性分析5，对单个吸入装置的布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗和当前最佳临床实践（包括吸入激素维持）的疗效进行了评估。结果显示，与常规最佳临床实践相比，单个吸入装置的布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗组能显著降低17%需口服激素治疗的哮喘急性发作风险；而与单用ICS相比，布地奈德/福莫特罗降低超过40%需口服激素治疗的哮喘急性发作风险。基于以上证据，2014GINA指南明确了ICS/福莫特罗维持缓解治疗的优势：与固定剂量ICS/LABA或高剂量ICS维持治疗加上按需使用SABA相比，ICS/福莫特罗维持和缓解治疗方案在较低的ICS剂量下，可显著降低哮喘急性发作，同时提供相似水平的哮喘控制6-10（证据水平A）。结语伴随着对哮喘的重新定义、诊断明确化与评估全面化以及更新改进阶梯治疗方案，2014GINA指南将是哮喘诊治的新开始。GINA委员会也将不断提高临床医师对哮喘的认识，引领我们走在哮喘诊治领域的最前沿。
