肺栓塞最常见的就是肺血栓栓塞,常见于下腔静脉系统,比如下肢深静脉系统里面长血栓,血栓脱落进入肺动脉造成肺动脉栓塞。这是非常危险的情况,比如有些人平时没有什么异常表现,坐飞机几个小时一下来,一到机场栽倒了,就是因为下肢不动,制动时间太长了,里面血管可能长了血栓,血栓脱落掉下来造成肺血管栓塞。血栓栓住之后要评估,一般分为高危、中危、低危。以前叫大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞、小面积肺栓塞,现在把它叫做高危、中危、低危。
如果属于高危肺栓塞,需要紧急抢救,因为死亡率特别高。
治疗时首先溶栓,而且越早越好,有条件的地方可以马上介入治疗,在DSA引导下经股静脉穿刺进去。在介入上有个技术叫碎栓术,把血栓打碎吸出来。现在介入技术已经达到这种水平,看也很快血栓打掉,打不掉的地方可以介入溶栓,效果也非常好,也可以很快把血栓打通,肺功能即可很快恢复过来。溶栓治疗之后还要继续进行抗凝治疗。
如果评估是中危,要不要溶栓治疗存在争议。一般分为两种情况,先要评估一下,溶栓有益就溶栓。因为也可以溶栓,也可以不溶栓。
如果患者体质比较好,并发症风险不高,主张溶栓,且溶栓之后还要继续抗凝。抗凝刚开始用低分子肝素,后面还要继续抗凝。假如评估是低危,就直接抗凝,刚开始用低分子肝素,后面比较成熟了就口服华法林。
但到底口服多长时间,要看血栓是怎么造成的。比如是恶性肿瘤并发了血栓,要一直抗凝,有些人3-6个月,有些需要终身抗凝。因为不抗凝就会长血栓,长血栓还会栓塞。现在也有确定血栓来自于下腔静脉, 在下腔静脉放一个网篮把它网住,防止肺栓塞。
但目前又做了一个临床统计,即前瞻性的观察,就发现放不放网篮,再发的概率差不多,所以现在大家对这个问题又存在争议。
但只要明确有下肢血栓形成,放个网篮比较保险,而且都要长期抗凝治疗。