Simone
2017-11-23排尿是下面的问题，似乎拿不上台面。但在老年男性越来越多的现代社会，排尿确实成了一个困扰很多老年人的重要问题。其原因就是前列腺增生。前列腺是个什么器官呢？男性特有的器官，位于真骨盆腔内，形似一个倒置的栗子，底上尖下，分别与膀胱颈和尿道括约肌（控尿的重要开关）连接，彼此没有明显分界。前列腺表面包以前列腺囊，囊后面隔着筋膜与直肠相邻，囊前面距耻骨联合下缘约2cm，两侧为前列腺侧韧带，包含重要的血管、神经；尿道自膀胱颈口穿过整个前列腺。青春期后，前列腺开始发育，形成30~50条复管泡状腺体，分泌前列腺液，参与精液的形成、尿控的维持;前列腺内还含有丰富的5α还原酶，使睾酮转化为活性更强的双氢睾酮。前列腺增生是怎么回事呢？良性前列腺增生主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺体积增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻和下尿路症状为主的临床症状。组织学上，良性前列腺增生的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%,80岁时高达83%。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50%的组织学诊断良性前列腺增生的男性有中到重度下尿路症状；而亚洲人似乎较欧美人更易于产生中、重度的下尿路症状。前列腺增生有两个条件：老年及分泌雄激素的睾丸。太监因没有雄激素刺激，终生不出现前列腺增生。本质上，前列腺增生是一个缓慢进展的良性疾病，是一个生理老化的过程；29%~48%病患在长期的观察中症状保持稳定或减轻，约有50%的病患出现症状加重。良性前列腺增生除了前列腺增大的机械性压迫因素，膀胱出口部动力性变化因素外，年龄增长引起的膀胱逼尿肌退行性变化，梗阻导致的膀胱神经病变等都与前列腺症状密切相关。部分患者在前列腺体积没有大的增加时，排尿困难等下尿路临床症状有较大波动变化。简单的说，就是所有的男性都会出现前列腺增生，但不是每个人都会有症状；据北京市的调查，在51~60岁的男性中有26%、61~70岁有大约42%、71岁以上有67%出现尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁、排尿费劲、尿不尽等下尿路症状。前列腺增生需要治疗吗？怎么治疗？前列腺增生之所以需要接受治疗，是因为它程度不等地影响着老年男性的生活质量。治疗短期目标是缓解下尿路症状，长期目标是延缓疾病的进展，预防并发症的发生。临床上，前列腺增生可以观察等待，也可以口服药物保守，也可以手术治疗。在现代科技越来越发达的今天，接受前列腺手术的男性有增加的趋势。有人估计，50岁以上男性在其余生中，因前列腺增生而需要接受手术的概率为20%~25%，愈80岁男性则增至33%。但正如泌尿外科的泰斗吴阶平教授所强调的那样，不是所有的前列腺增生都需要手术治疗，也不是所有的前列腺手术越早做越好。哪些人可以保守观察？哪些人口服药物？哪些人必须接受手术？这是一个需要厘清的问题。一.观察等待观察等待适用于那些轻度下尿路症状患者，或者中度以上症状但生活质量尚未受到明显影响的患者。接受观察等待之前，患者应进行全面检查，以除外各种前列腺增生并发症，包括尿潴留、肾功能不全、膀胱结石等。有研究发现，观察等待的患者随访1年时85%保持病情稳定，5年是65%无临床进展。进行观察等待的患者应了解前列腺增生，以及前列腺癌发生风险的相关知识。进行观察等待的男性应积极改变生活方式，避免或减少咖啡因、乙醇、辛辣摄入，适当限制饮水，膀胱训练，优化排尿习惯等。对于因其它全身疾病需要用药的，应注意避免应用充血性药物和抗组胺药物，其它如胃肠解痉止痛、平喘类、精神病类药物也可引起排尿困难。观察等待的患者应定期监测前列腺体积、PSA、尿流率、下尿路症状评分。二.药物治疗其目的是减少药物的副作用的同时保持患者较高的生活质量。目前临床使用较多的是两大类，α受体阻滞剂及5α还原酶抑制剂。前者适用于中重度下尿路症状患者，上市药物有盐酸坦索罗辛缓释胶囊、甲磺酸多沙唑嗪、盐酸特拉唑嗪，近年来还有选择性更高的赛诺多辛。后者适用于前列腺体积较大（一般认为超过40mL）同时伴有中重度下尿路症状的患者，上市药物有非那雄胺、度他雄胺。目前临床倾向于联合用药，即同时适用α受体阻滞剂及5α还原酶抑制剂，因为前者可以迅速缓解下尿路梗阻症状，但长期应用后，可出现所谓“耐药性”，不能预防疾病进展，出现急性尿潴留或需要手术干预等，后者正好可以弥补该药缺点和不足，即缩小前列腺体积，降低患者急性尿潴留或接受手术风险50%左右，同时还可以显著减少低级别前列腺癌的发生率。但该药起效缓慢，需至少用药6个月以上。此外，还有植物制剂，如普适泰等，也可以应用于前列腺增生。在应用α受体阻滞剂的基础上，适当应用M受体阻滞剂，如托特罗定、索利那新可以缓解尿频、尿急、夜尿增多症状，而不增加急性尿潴留、膀胱残余尿量增多风险。三.手术适用于具有中重度下尿路症状，并已明显影响生活质量的患者，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。当良性前列腺增生导致以下并发症之一或更多时，也建议采用手术治疗：①反复尿潴留（至少一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿，药物（5α还原酶抑制剂）治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发上尿路积水（伴或不伴肾功能障碍）。前列腺增生手术的“金标准”目前是经尿道前列腺电切术，自上世纪20~30年代开展以来，历经90多年的发展，已取代了传统的开放手术。具有微创、患者术后恢复快的优点。一般用于前列腺体积小于80ML的患者。该术的风险包括出血、稀释性低钠血症、术后尿失禁等。
