论中医辩证的鉴别诊断方法

论中医辩证的鉴别诊断方法 本文关键词：鉴别，诊断，中医，方法

论中医辩证的鉴别诊断方法 本文简介：论中医辩证的鉴别诊断方法

王磊帼

姚梅龄

中医传统的鉴别诊断方法有“症状鉴别诊断”、“证候鉴别诊断”和“疾病鉴别诊断”三种。

由于“疾病鉴别诊断”主要属于辨病的范畴，所以，笔者只想就前两种属辩证范畴的鉴别诊断方法谈谈自己的认识。

1、

症状鉴别诊断

这里所说的症状概念实则包括现在西医所说的症状和体征。一个症状，可以出现于多种证候之中，也就是说，一个症状可有多种病因病机属性。因此，这就决定了我们在分析具体病例某一症状属性示，必须运用鉴别诊断方法。

分析症状属性的主要鉴别方法，是“症状鉴别诊断”。

所谓“症状鉴别诊断”，是指根据症状的现症特点及其伴随症的情况，而对该症的本质属性进行鉴别的诊断方法。

例如某病人的主诉是泄泻，医者在四诊过程中则可通过了解其泄泻的次数，泄泻内容物的质地和色泽，以及与泄泻相伴随出现的症状等进行鉴别诊断，初步明确导致患者泄泻的病因或病机，即初步分析和判断泄泻的本质属性，这一诊断和分析的过程，就是进行症状鉴别诊断的辩证过程。

具体地讲症状鉴别诊断方法主要有两种：

本症鉴别

所谓本证鉴别，是指根据某一单独症状的不同现症特点，初步鉴别该症本质属性的诊断方法。

例如头痛，可出现于多种证之中，即具有多种不同的本质属性。然而，不同本质属性的头痛，往往有不同的现症特点。

如头紧痛多属寒、抽痛多属风、重痛多属湿，痛如刀劈多属风火上冲、痛如锥刺多属淤血等等，说明根据患者头痛的性质，可在一定程度上鉴别其头痛的病因，又如绵绵时痛多属气虚、头空疼多属精血不足，则又可初步辨明其病因；再考虑巅顶痛多属肝、眉棱骨痛多属阳明、偏头痛多属肝胆等等，则可初步鉴别其病位所属。

以上，即是通过头痛本身的特点来鉴别头痛属性的。所以，我们把这种鉴别方法称之为“本症鉴别”。

伴随症的鉴别

有的症状通过本症鉴别，可初步明其属性。有的症状通过本症鉴别，或不能明其属性，或属性可能仍是多种。当此之时，医生就必须借助于该症相伴随出现的其他症状来鉴别该症属性。此即第二种方法——伴随症鉴别。

参照与某症相伴随出现的其他症状的不同情况，以鉴别该症本质属性的诊断方法，叫做伴随症鉴别。

例如患者主诉眩晕，经本症鉴别，如其发作特点为起

主症鉴别

就某证来说，其临床出现几率最高的，对该症诊断意义最大的那些临床现症，即为该症的“主症”。

一个证，其临床现症往往是多种，而且在不同的病人身上又可有不全相同的现症，历代中医在长期的临床观察中发现，某些症状是某一证最常见的，甚至是必然显现的症状，那么，就认定这些症状示该证的“主症”。

例如，太阳表证脉必浮，太阳伤寒表证“必恶寒”等，则脉浮和恶寒即为太阳伤寒表证的“主症”。

察之临床，一个证往往具有多个主症。根据多个主症作出证候判断，是中医辨证的主要方法。所谓“主症鉴别”，是指根据主症的不同情况鉴别证候属性的诊断方法。

不同的证，常具有不同的主症。例如太阳伤寒表证的主症示恶寒，脉浮，头痛和项强；少阴虚寒证的主症是脉沉微细、但欲寐和肢厥。虽然此两证各可有其他多种多样的或然现症，但只要根据上述两组主症，则不难将两证区别开来。

有些不同的证具有部分相同的主症，要鉴别这些证，亦常可运用主症鉴别的方法。

例如《伤寒论》第6条〔注〕曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。此段条文实际上再作鉴别，因为太阳表寒证与太阳表热证均可有脉浮和不同程度的头昏痛等主症，亦均可现发热，而前证有恶寒主症，后者却常不恶寒，表热证有主症口渴，而表寒证多无口渴。此即仲景创用主症鉴别的方法，对部分主症相同的证候进行鉴别的实例。

从以上例证不难看出，中医主要示依据主症的“组合”情况作出证候判断和证候鉴别的，临床上“但见一证

佐证鉴别

就某证来说，其出现几率和对该证诊断意义仅次于主症的那些临床现症，为该证的佐证。

借助佐证对证候鉴别的诊断方法，称之为佐证鉴别。

从临床事实来看，证候的主症并非每次都毫无遗漏地全部出现，比如太阳伤寒表证的患者就可以项不强。所以，中医确诊证候的依据，有的是以具备全部主症作为必要条件，有的是以具备大部分主症作为必要条件，有的是以某几个主症加上同时出现的某几个佐证作为必要条件。

后一种情况产生的原因，是由于各人的身体素质可有差异，对疾病的反映有别，表现出来的症状也就可能有同有异，在少数病人身上，虽然其所患病征与他人同，但其现症却与大多数人有较大差别，甚至不出现某几个大多数病人必现的主症。此时，证候的诊断尚须借助该证其他的一些常见症状——佐证，因此，佐证有时候也是鉴别依据之一。

论中医辩证的鉴别诊断方法

王磊帼

姚梅龄

例如“湿滞三焦，热邪内郁”的蒿芩清胆汤证，笔者根据临床体会初拟其主症示：往来寒热，汗出不彻，胸胁及脘腹胀闷；口苦、口干而饮不多五症，临床若遇五症同现，则一般不难做出证候判断。然而，事实上此证的诊断和鉴别诊断常须借助佐症。

其原因有二：一是主症欠明，例如汗出和口渴的情况就常常一时不易瞭然，当此之时，即宜借助佐症来进行判断和鉴别；原因之二是仅凭仅凭以上五症，很难将其与“寒风邪火”的少阳半表半里证

特异症鉴别

就某证来说，其出现几率不一定高，但对该症诊断意义却很大的症状，称为该证的“特异症”。

依据“特异症”来作证候鉴别的诊断方法，称为“特异症鉴别”。

例如临床中，有时能遇到“素体血虚，下焦湿热证”的慢性患者

病史鉴别

此处所谓“病史”，包括的面比较广，主要有现病史、既往史和家族史。

通过这些病史情况以鉴别证候的属性的诊断方法，即“病史鉴别”。

1.现病史鉴别：我们所说的“现病史”，是指起病的经过和病情演变情况。通过了解这些情况而达到鉴别目的诊断方法，称之为“现病史鉴别”。按西医的认识，疾病的症状

个人史鉴别

“个人史”包括患者的生活史、体质、年龄和性别等，其中生活史和体质对证候鉴别的意义最大。

1.

生活史鉴别：“生活史”指一切与疾病有关的生活情况。包括生活条件、生活习惯、周围环境、职业及工作条件等。

《内经·疏无过论篇》曰：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气”。说明生活条件的改变，可导致某种病证。

所以，通过对患者生活条件的了解，可帮助我们进行证候鉴别；又如过食肥甘之人，多患痰湿积热之证，过劳者多气虚；喜熬夜纵欲之人多阴虚；纺织工人多风湿；多愁善感者多气郁；好与人争者夺肝旺；生活与山岚瘴气之域的患者多湿浊。

如此等等，对医者鉴别证候不无启示。

在古医籍之中及近年来迅速发展的社会医学，此方面的内容十分丰富。

2.

体质鉴别：体质，即患者平日的身体素质情况。中医的体质学说非常丰富，对体质和病证之间关系的认识亦甚系统。中医认为，一个人平素的体质，常决定其是否发生疾病，而且一旦发生疾病则在很大程度上决定疾病发展演变的趋势。

因此，我们通过对患者素体的了解，常可帮助进行证候鉴别。例如血不足者易招致外风为患；素体胃强脾弱者常患脾失健运之证；阴虚火旺之体即感寒亦易从热化；湿体之人病易从湿化等等。

说明对患者身体素质的了解可提示医生注意证候的属性，以助鉴别。

时辰鉴别

时辰，指一日分为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戍、亥十二时。根据证候变化和症状出现的时辰特点来鉴别证候属性的诊断方法，叫做“时辰鉴别”。

例如：笔者的小儿曾患“病毒性肺炎”，经中西药治疗半月余无效，病趋沉重，整日昏睡，喉中痰鸣漉漉，面色皓白，大便微溏，小便自利色黄，舌质红，苔黄略厚腻，脉滑数，指纹粗紫透三关，其症状的突出点是每日上午9时——11时气喘甚。其他的时间则气喘不明显。笔者按照风热痰闭治疗均无效，后来一位老中医凭最后一个症状发作时辰的特点，认为原诊断虽未错，但未判明其主要病机——脾气虚，因脾旺于

巳时，9时——11正值巳时，该时脾旺则脾肺之气始能与邪争，故发作气喘，他时正气难与邪争则昏沉而睡，因此在原方中加入人参10克，一剂病大减，气平痰而出醒。

此例通过时辰鉴别，解决了诊断治疗中的关键问题。

相容性鉴别

所谓“相容性”，意即某症可出现于某些特定的证候之中，则该症可出现于某些特定的证；反之为“不相容”。

病史情况与证的相容性同理。例如恶热一症相容于阳明热盛症，不相容于少阴虚寒而阳气未复之证，即属此例。

根据某种症状或病史情况是否相容于某些证的知识，对证候进行鉴别的诊断方法，称之为“相容性鉴别”。前面谈及的所有鉴别诊断方法，均运用了相容性鉴别方法。这种方法，不单是鉴别方法，而且是最后综合归纳做出诊断的原则。这里单独强调它的原因是：对疾病做出辩证结论时，应尽可能根据其相容性，将所有的症状和病史情况统一考虑为单一证候，而与兼证相互区别；若部分症状或病史情况与单一证候诊断不相容则应考虑兼证，而不致误诊或漏诊。

例如：某患儿2--3日不解大便，腹胀满而痛、拒按、身热、肢厥、神昏、脉沉尚有力，根据相容性原则，可将诸证统一考虑诊断为阳明腑实证，治以大承气汤；若该患儿兼现脉沉而细、舌干萎、身灼热无汗，则与单纯的阳明腑实证不相容，还应考虑阳明腑实证兼阴虚，治以增液承气汤；若该患儿兼现脉沉无力，细微而数疾，肢厥过肘膝，手足躁扰，则亦与单纯的阳明腑实证不相容，应考虑邪已由阳明兼涉厥阴，证属寒热虚实夹杂，治可仿乌梅丸法。此类危重证候的鉴别，毋容丝毫含混。

以上三种情况，笔者临床上均遇过多例，有两例证属“阳明兼厥阴，寒热虚实错杂”的“节段性肠炎”，就是在用西药治疗病加重时，用乌梅丸去人参、桂枝、细辛、黄柏、加西洋参、生大黄抢救成功的。

结语

鉴别诊断是辩证的主要内容，临床上只有经过了严格的鉴别诊断，才可能有丝丝入扣的辩证论治。

故而，鉴别诊断示中医的核心内容之一。

中医辩证的鉴别诊断方法可分为“症状鉴别诊断”和“证候鉴别诊断”。症状鉴别诊断的主要目的是分析症状的本质属性，是诊断的入手处，它的方法可具体的分为本症鉴别和伴随症鉴别。

证候鉴别的主要目的是鉴别证候的本质属性，是最后归纳做出诊断结论的前提，它的方法可具体分为主症鉴别、佐证鉴别、特异症鉴别、病史鉴别、个人史鉴别、运气鉴别、时辰鉴别、排他性鉴别和相容性鉴别。临床运用这些方法往往需要互相参照、交错进行。

正因为鉴别诊断非常重要，内容有非常丰富，所以急待系统整理，并需要临床系统观察的基础上，根据统计数据，将各个具体鉴别指标确定下来。此项任务十分艰巨，但只要全国同道将其分解成一个一个的单元课题进行研究，目的是能达到的。

最近赵金铎等所著《中医症状鉴别诊断学》虽然症状不全，每症之中列叙的证候较少，但仍不失为一个良好开端。只要我们继续认真地深入研究，较为完整的中医鉴别诊断书示必将问世的。

另外，近来用电脑模拟中医诊疗程序日趋增多，这是可喜的。

但每个程序都应基本包涵所有的中医传统鉴别诊断方法，否则，难免产生削足适履之弊端，也就很难说模拟成功了。

以上为笔者一孔之见，不妥之处，恳请同道斧正。

附：时辰鉴别

胆经——子时

23-01

肝经——丑时01-03

肺经——寅时03-05

大肠经—卯时05-07

胃经——辰时07-09

脾经——巳时09-11

心经——午时11-13

小肠经——未时13-15

膀胱经——申时15-17

肾经——酉时17-19

心包经——戍时19-21

三焦经——亥时21-23

子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戍、亥