Simone
一、概念
肛门直肠瘘简称肛瘘,是肛门周围脓肿破溃或切开引流后脓腔逐渐缩小而形成的瘘管。
为复杂肛瘘下定义是困难的,肛瘘临床诊治指南(2006版)定义为：当瘘管穿越外括约肌的30-50％以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方)女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁，治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为是复杂肛瘘。
二、病因
原发肛瘘起源于隐窝腺化脓感染,在内外括约肌间隙蔓延,进入肛门周围间隙,或直肠周围间隙或坐骨直肠窝间隙。
有人认为因肛门腺感染而引起的肛瘘占95％～97％。
继发肛瘘多由全身疾病引起如Crohn’s病,溃疡性结肠炎(UC),多发性化脓性汗腺炎,结核,Hiv/AIDS,放线菌病,白血病,骶尾畸胎瘤,腹内或盆腔疾病,肿瘤、外伤等。
约40％Crohn’s病有肛门直肠表现。
手术时对原发瘘管(主管)判断错误,忽略支管,漏掉真正内口,外科医师担心损伤括约肌致使手术不到位,均能导致复发,最终形成CAF。
三、分类
CT扫描摄影:对直肠周围深部脓肿有用,对软组织分辨率差,不能显示肛提肌和括约肌，对诊断肛瘘意义不大。
磁共振成像(MRI):腔内MRI是诊断CAF的一项新技术,有多平面,多容量和高分辨率,能准确描绘肛门内外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌的解剖结构并显示肛瘘与肛门周围肌肉的关系并对术后疗效作出正确评估。
是EAUS的很好补充。
肛门直肠压力测定(MAP),能准确测试肛门肌肉张力,直肠顺应性,肛管直肠感觉和肛门直肠抑制反射,通过静息压和收缩压,提供肛瘘手术前和手术后病理生理学数据,有助于手术方式的选择和确定术后括约肌损伤程度,TSF检测出内外括约肌都被切开导致肛门静息压和收缩压下降,大约53％～57％的病人有轻微失禁,可由药物和生物反馈治疗,严重损伤需要修补。
手术中应注意以下几点:
1、寻找内口准确。肛直肠蹄铁形脓肿内口多在截石位6点齿线附近或参照索罗门定律,我院对于脓肿期手术寻找内口极少采用探针,用手指或止血钳检查,减少假道及假内口的可能。
2、术中钝性分离间隔,肛直肠蹄铁形脓肿易向周围间隙扩散,间隔难以钝性分离时各间隙内亦可分层挂橡皮筋对穿引流。
3、换药时,创口用凡士林纱条分隔确保不会桥形愈合。
4、参考药敏有效选择抗生素。
之前,可选用广谱抗生素或针对G-杆菌为主抗生素。
5疗效不理想,应考虑结核或特异性感染及混合感染,部分病例诊断性治疗可帮助诊治。
术后处理
禁辛辣食物,禁饮酒,多食蔬菜,保持大便为软便,防止便秘。
每日用1:5000高锰酸钾温开水溶液坐浴。每次15～20min,每日3～7次,口服抗生素预防感染。
由于复杂性肛瘘瘘道走行多变,深浅不一,曲直不等,手术常无一定的固定模式可循,应遵循因症施术,综合运用多种手术技巧,才能最终获得正确处治,取得理想的预期疗效。
如何预防
既往对于肛直肠脓肿治疗,多采用切开引流,伤口愈合后半年至1年如形成肛瘘则二期挂线术,治疗时间长,病人相对痛苦,费用比较高。
经我院多年来总结,对于肛直肠脓肿综合脓肿切开引流+肛瘘挂线方法,采用多切口分段挂线疗贯治疗,疗效满意。
橡皮筋取材于一次性手套皮筋边,弹性好,局部组织反应少,易清洁。
肛周放射状切口,隔3～5cm分段切开,橡皮筋对穿引流,引流通畅,易观察。炎症消退后,边引流创口边充填式生长,不留死腔。
转移外口,在内口最近处切开并与内口挂线,皮肤肌肉、韧带等损伤较小,肛门不会变形,肛门功能极少受损。
