Simone
简化护理记录更需注重证据保存——《病历书写基本规范》学习之三卫生部新出台的《病历书写基本规范》取消了一般护理记录，目的是要减少护士记录医疗文书的时间，更多地来到病人身边，为病人提供更多、更好、更直接的服务。这种良苦用心可以理解，也顺应了当前的医疗形势，但目前医疗纠纷的高发生率，使得提供证据保存的护理记录显得尤为重要。
在临床工作中，常见的护患纠纷是住院患者外出不归，发生意外引发纠纷。
对此的处理一般有两种对策：一是在患者入院时，明确告知住院期间不得离院，如果必须外出要经过医护人员允许，并签署意见书，保留联络畅通；二是发现患者私自外出，医护人员第一时间与患者联系，并将当时的情况全面、真实地记录在案，将证据固定下来，以备纠纷处理时使用。
在临床工作中，出现患者自杀、猝死或坠床等意外情况时，患方会认为护士在第一时间没有发现问题而引发纠纷。
实际上应该积极寻找原因，为医师抢救提供有效证据，这也是客观固定证据的办法。
护理人员在护理工作中的维权意识需要进一步强化，这也是为患者健康负责的一种行为规范。要充分明确简化护理记录和强化证据意识是两个不同的概念，在取消一般护理记录后，在护理文书中记录客观的事实，完全符合法律证据相关性、客观性的要求。
