膝关节手术

膝关节手术是膝关节出现骨折、关节炎症、韧带断裂、畸形、过度磨损等关节损伤后，对膝关节进行切除、修补、植骨等操作，可重建膝关节正常结构，恢复关节运动功能。膝关节手术多为择期手术，当符合手术适应症时，建议及时尽早开展手术治疗。并在术后需留院观察1-2周，完全康复需要3-6个月。

膝关节手术根据膝关节不同病损情况，可分为半月板切除术、膝关节韧带损伤修复术、膝关节置换术等，需按实际情况进行选择。

1.半月板切除术：根据损伤程度不同又分为半月板全切除术和半月板部分切除术，是半月板出现损伤，在关节镜下将损伤严重、无法修复的半月板处进行全切除或部分切除的术式，可避免损伤的半月板进一步损害胫骨平台和股骨的软骨组织。

2.膝关节韧带损伤修复术：韧带情况尚好的损伤可直接进行缝合，韧带损伤较陈旧或韧带部分缺损者，可采取肌腱移植的方式重建韧带结构。

3.膝关节置换术：是将受损的关节结构摘除，使用替换材料重建膝关节正常结构的术式，又分为三间室膝关节置换术、单髁膝关节置换术、髌股关节置换术、髌骨表面置换术等，全膝关节置换术适用于膝关节内多处较严重损伤时，单髁膝关节置换术适用于单间室病变者，髌股关节置换术适用于患有单独髌股关节炎且无髌骨力线不良者。

膝关节手术多为择期手术，关节出现损伤后需优先采取保守治疗，若有明确手术适应症，保守治疗无效时，建议及时尽早进行，以利于关节功能的尽快恢复。对于急性暴力所致的开放性膝关节损伤，可属于急诊手术。

膝关节手术的费用与术式、医院、地区、病变程度、术中需用到的器械和材料等因素有关，价格区间较大，一般在正规医院半月板切除术手术费用在20000-30000元，膝关节韧带损伤修复术费用在20000-60000元不等，膝关节置换术费用在30000-50000元，具体费用以医院给出价格为准。患者在住院期间行膝关节手术相关费用可以按医保报销，具体报销比例以当地医院为准。

膝关节手术较复杂，手术可能导致关节出现新创伤，若术中未严格无菌操作也可能导致膝关节感染，还可能损伤神经，需选择正规的医院，在术前全面评估关节损伤情况，制定完善的手术方案，由操作熟练的医师进行手术，术中小心精准操作，尽量避免。

1.出血及血肿形成：膝关手术可因术中止血不彻底或缝合不严密、术后不恰当运动导致伤口裂口，出现术后切口渗血，严重者可有大量出血，甚至在膝关节处形成较大的血肿。术中应妥当止血，严格缝合，术后应密切观察切口恢复情况，皮缘较小的渗血用纱布加压包扎，24h后出血会自行停止。术后小血肿可给予局部压迫止血或冷敷治疗，并应用抗生素预防感染，较大的血肿可穿刺抽吸清理积血，并应用抗生素预防感染。

2.感染：若术中未严格无菌、术后护理不当，会出现切口及关节腔内感染，表现为切口及关节红、肿、热、痛，有脓性分泌物等。需以预防为主，术中需严格无菌操作，尽量减少细菌污染的机会，术后需要及时更换切口敷料，并合理使用抗生素进行预防性抗感染治疗。切口处的感染，轻症者需运用药物治疗消炎消肿，严重者应拆除感染部位缝线，彻底清除脓性分泌物，待感染控制后再行缝合，关节腔内感染较难处理，严重时需再次进行手术，进行清创、切除关节、摘除假体、再次置入假体等。

3.关节周围软组织粘连：膝关节术后多需制动一段时间，若制动期间没有做好周围肌组织的放松按摩，术后长时间不活动，未进行合理康复运动，会出现关节周围软组织粘连，相关部位活动受限。以预防为主，术后在医护指导下合理进行关节锻炼，循序渐进进行，经常对下肢进行放松按摩。

4.血管神经损伤：手术可出现血管损伤，导致肢体循环障碍，也可使膝关节附近神经受牵拉、钳夹等出现神经麻痹或断裂。轻度麻痹可自行恢复，较严重的神经损伤需理疗调养，可慢慢恢复。若神经断裂属于不可逆损伤，无法修复，以预防为主，术中小心操作。

5.血栓栓塞：深静脉血栓是膝关节术后较严重的并发症之一，可继发危及生命的肺栓塞，需以预防为主，可穿戴弹力袜或足泵进行机械性预防，还可以服用小剂量华法林、低分子肝素、磺达肝素和阿司匹林等进行药物预防。

6.髌股关节并发症：是膝关节置换术的并发症之一，包括髌股关节不稳定、髌骨骨折、髌骨假体失败、髌骨假体松动、伸膝装置断裂等，处理较棘手，故需以预防为主，术前仔细评估病损情况，制定手术计划，精心设计假体，术中谨慎操作，若出现该类问题，多需再次行手术进行调整及修补。

7.假体周围骨折：膝关节植入假体后，可出现假体周围骨折，术前其他疾病如类风湿关节炎、骨质疏松、神经源性疾病等会导致该情况发生率增高。术前纠正基础情况，截骨时若出现股骨切迹，需停止操作，考虑更换假体，出现假体骨折需采取手术切开复位并用钢板固定，同时植骨。

膝关节手术术中小心操作，术后积极进行康复锻炼，一般不会出现较严重的后遗症。若术后未及时进行功能锻炼和合理养护，可能出现一定程度的功能障碍和肌力减退。其中，半月板全切除后若未植入人工半月板，膝关节缺少半月板结构会使骨之间直接碰撞和加速磨损，容易出现关节侧翻畸形和关节炎等后期病损；关节置换术随着术后时间延长，植入的关节材料寿命会逐渐缩短，活动功能会逐渐下降。

一般可以恢复正常活动。膝关节手术是将受损的膝关节结构进行修复、缝合、植骨等重建操作，术后适当制动使伤口愈合后，一般可恢复正常活动，但在术后制动期间需注意进行踝泵训练和下肢按摩。伤口愈合后，积极进行功能康复锻炼，防止术后长时间不活动，使下肢出现组织粘连或肌力减退，不利于活动功能恢复。另外，若膝关节内置入植骨材料，材料寿命多可维持10-15年，若置换术后经常进行大体力和活动性较大的活动，植入材料的磨损会增加，可能出现寿命缩短，大概在7-8年，部分患者的植入材料可维持20年之久。

1.创伤性膝关节炎、类风湿性膝关节炎、骨性膝关节炎等膝关节炎症患者。

2.股骨坏死伴髁软骨坏死者。

3.膝关节内骨折、膝关节畸形、膝关节韧带断裂、膝关节过度磨损患者。

4.膝关节损伤经保守治疗无效者。

1.有膝关节化脓性感染、手术同侧肢体活动性感染、肺炎或大范围皮肤感染未愈者。

2.伸膝装置不完整或严重功能不全者。

3.膝关节屈曲挛缩较严重、术前活动范围较狭窄，不能配合手术体位者。

4.患有不能耐受麻醉、不能满足手术及伤口愈合的代谢需要以及康复不能达到术后疗效的疾病者。

5.患侧下肢有明显的动脉硬化、术区内有银屑病等皮肤病变者。

6.患有静脉瘀滞反复发生蜂窝织炎、神经病性关节病、病态肥胖、反复尿道感染以及膝关节附近骨髓炎病史者。

7.有严重心脏病、高血压、恶性肿瘤、长期接受免疫抑制剂治疗等不能耐受手术者需先调整状态稳定后再考虑手术。

1.患者及家属应了解膝关节手术的必要性、手术原理及过程、术后注意事项等，及时准备住院必需品，以及陪伴患者，减轻恐惧心理。

2.患者术前应戒烟至少两周，并配合护士做好皮肤准备，保持术区皮肤清洁干燥，有渗血渗液及时处理，患肢肿胀时采取冰敷和热敷促进消肿。

3.有活动性感染者需应用药物和合理护理纠正，术前1天或当日剃除膝盖上下10cm范围内的体毛。

4.医生会详细同患者及家属说明手术情况，以及手术风险和注意事项，家属需配合签署手术知情同意书，以及麻醉前需签署麻醉知情同意书。

进行膝关节手术前需要完善相关体格检查、超声检查、CT检查及磁共振成像检查，观察关节损伤部位和损伤程度，选择手术方案。完善血常规检查，通过检测血细胞了解是否存在血液病、感染性疾病，以减少交叉感染的发生。另外，还需做凝血四项检查、心肺功能检查、以及肝肾功能等，了解患者自身的凝血功能等情况，排除手术禁忌症。

膝关节手术根据采取的麻醉方式不同，禁食水要求不同。若采用全身麻醉一般需要禁食水，建议术前保持空腹6-8小时，若采取局部麻醉，术日适当限制粗纤维食物摄入，术前4小时禁食，术前1小时限制饮水，以免排尿排便干扰手术进程，具体时间以医生嘱托为准。

1.体位与麻醉：根据病情和损伤部位采取合理体位，如可采取平卧位，屈髋45°并外展30°，膝关节屈曲10°，使腿部悬垂与床的一侧，常规消毒铺无菌单，麻醉效果满意后开始手术。

2.切开或入路：若进行半月板全切除、膝关节置换术，需进行切开暴露膝关节内部情况，在膝关节入路处做切口，逐层分离皮肤、肌群、筋膜等组织，注意切口应足够长，剥离时紧贴伸膝装置，使内侧皮瓣后足够厚度，显露关节情况后观察膝关节结构组织，评估关节腔内滑膜、软骨、半月板及韧带等结构损伤情况。若进行关节镜下韧带修补等操作，在膝关节附近作小切口，置入关节镜，在镜下观察膝关节内部损伤情况。

3.去除损伤组织：松解损伤部位周围组织，对受损组织进行切除和清创，进行膝关节置换或半月板切除后的植骨术，还需切除前交叉韧带、内外侧半月板前角等可引起假体位置异常或软组织平衡欠佳的骨赘。

4.韧带缝合及移植：受损的新鲜韧带需进行缝合，陈旧的韧带损伤或断裂较大的韧带，需采取自体韧带或人工韧带移植，重建膝关节韧带结构和功能。

5.骨准备及植骨：半月板切除术及膝关节置换术去除损伤组织后，进行骨准备工作，如膝关节置换术需将股骨远端、后髁、胫骨近端截面截骨，纠正屈曲畸形。做好骨准备后，将缺损的骨组织采用材料加以填塞，将韧带平衡处理满意、伸膝装置轨迹合适后，清理截骨面，将假体置入膝关节，并采用螺钉、骨水泥等进行固定，检查膝关节活动情况，加以调整，过程中注意止血。

6.缝合固定：完成修复和植骨操作后，在关节腔内灌注温生理盐水清洁创面，并适当注入消炎、止血药物，放置止血带，膝关节内填塞湿纱布并加压，一次去除膝关节外侧、内侧纱布进行止血，放置引流，逐层缝合伤口，注意缝合不阻碍屈曲活动及髌骨轨迹正常，外部创面加压包扎，将患肢关节固定为良肢位。

膝关节手术可行的麻醉方式有全身麻醉、半身麻醉、局部麻醉，要根据患者并存疾病及关节损伤情况选择，其中半身麻醉多用硬膜外麻醉。在一开始打麻醉药的时候有疼痛表现，术中一般不会出现疼痛。

膝关节手术操作时间受关节损伤情况和术式的影响较大，一般半月板切除术需1小时左右，膝关节韧带重建术需1-2小时，全膝关节置换术需2-3小时，手术时长还和患者年龄、配合度、并发症等有关，因此具体时间存在一定差异，以实际情况为准。

膝关节手术若选择局部麻醉或半身麻醉，患者在术中会一直保持意识清醒状态。若是全麻，患者一般会在术后10~30分钟开始苏醒，苏醒后注意观察有无伤口渗血渗液、下肢皮肤等处是否有感觉障碍，膝关节是否有剧烈疼痛和畸形等，一般需留院观察1-2周。

1.术后麻醉未清醒时采取平卧位，头偏向一侧，清醒后取半卧位，有利于肠胃恢复，睡眠时可将下肢抬高，有利于促进下肢血液回流，帮助膝关节及小腿消肿。

2.术后注意休息，短时间内制动，减少活动，保证休息环境安静、舒适，保证规律作息。

3.术后积极观察病情，注意血压、体温、下肢血液循环、肿胀程度及疼痛情况、创口是否渗血渗液、是否有头晕、恶心、呕吐、发热等不适。

4.保持创面清洁干燥，有渗血渗液时及时处理和换药，伤口恢复期内避免沐浴和水上活动。

5.轻微疼痛可采取转移注意力的方法缓解，如听音乐、看风景等，家属给予陪伴和安抚，如疼痛严重遵医嘱合理应用止痛药。

膝关节手术后为预防血栓形成，需在医生指导下服用抗凝药物。遵医嘱使用抗生素进行预防性抗感染治疗；麻醉药效消退后，多会有疼痛，严重患者可服用止痛药物或运用镇痛泵镇痛。术后若有持续出血，需运用止血药物。

膝关节手术后应以清淡、易消化、富有营养的食物为主，避免食用辛辣刺激、生冷及易引起过敏反应的食物，以免造成刺激影响伤口愈合，多摄入含丰富膳食纤维及维生素的新鲜蔬果，可促进排便和新陈代谢，有利于病损恢复。

膝关节手术后需要留院观察1-2周，若术中出现相关并发症，需要及时对症处理并观察。若伤口恢复情况良好，未出现感染、关节畸形、血栓栓塞、活动障碍等不良现象，可出院回家继续休养。

膝关节手术后1周左右外部伤口可基本愈合，肿胀基本消退，膝关节内软组织损伤需1个月愈合，骨组织损伤3个月左右恢复，身体完全康复需3-6个月时间。

术后1-2天即可开始进行患肢膝关节被动及主动活动锻炼和负重锻炼。循序渐进开始活动肢体关节，从平卧位被动锻炼过渡到主动锻炼，逐步下床活动，术后3-6周逐渐开始关节屈伸、外展、内收、旋转等功能锻炼，防止组织粘连。术后三个月在骨折未完全愈合前，不要使患处关节承担重物，不要剧烈运动，避免爬山、跑步等活动。

膝关节手术出院后应遵医嘱复查，一般出院2周、4周时复查，了解伤口愈合情况及关节活动度是否正常。此后3个月、6个月、12个月复诊检查膝关节和整体康复情况。若出院后出现伤口的红肿热痛、渗血渗液、肢体及关节肿胀、活动障碍等情况，应立即复诊。

初次膝关节手术后是否需再次手术受病情恢复、并发症、护理因素等影响，一般韧带重建和修补术多可一次治愈韧带损伤问题，术后合理活动保护膝关节，勿使韧带再次受损或出现感染，多无需再次手术。半月板切除及膝关节置换术，由于植入了假体组织，可能出现假体松动、骨溶解、假体周围骨折、关节纤维化、髌股关节综合征、膝关节不稳定等异常，还需要再次手术。若不进行翻修，随着活动的磨损，病情会加重，严重影响生活质量，一般翻修的手术效果没有初次膝关节手术效果好。故在术后需精心护理，避免关节炎症和感染发生，合理锻炼，勿使膝关节再次受损，可使翻修率降低。