门诊病历书写规范

门诊病历书写规范 本文关键词：病历，门诊，书写，规范

门诊病历书写规范 本文简介：门诊病历书写规范手术2009-11-1919:36阅读1132评论0字号：大大中中小小当大夫的好好看看吧，早晚得用上:(1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2

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门诊病历书写规范

手术

2009-11-19

19:36

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当大夫的好好看看吧

，

早晚得用上:

(

1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填

写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等

。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。

与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情

再加上一个例子：

2001年10月10日8Am，

儿科，

男，4岁

咳嗽4天

患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。

起病来二便如常，食欲未减，精神好。

患儿既往体健，家族中无结核病患者。

无药物过敏史。

体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。

咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。

诊断：急性支气管炎

处理：

青霉素注射液

80万u×6支

用法：

80万

肌注

每日二次(皮试)

复方阿斯匹林片

0.1×6

用法：

***

发热高于39℃时口服。

医生签名：*